Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Когда выписывают после кесарева сечения в 2023 году». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Если женщине предстоит кесарево сечение по медицинским показаниям, а операция запланирована, обычно проводить ее стараются после 39 недели беременности. На этом сроке малыш считается полностью доношенным, поэтому риск респираторной недостаточности у него минимален.
Сроки госпитализации и подготовка
Что влияет на сроки выписки?
Медицинские стандарты, утвержденные Минздравом, не подразумевают выписку раньше пятых суток, даже если мама и малыш чувствуют себя замечательно.
Все дело в том, что не все патологии можно увидеть в первые несколько часов и дней, поэтому пятидневное наблюдение за ребенком и его мамой считается оптимальным и минимальным допустимым. На более долгий срок в роддоме могут оставить родильницу, у которой наблюдаются признаки осложнений — высокая температура тела, перепады артериального давления, кровотечение, признаки нагноения в области послеоперационной раны, гипотония или атония матки. Внутренним швам на стенке матке уделяется особое внимание, а потому на третий или четвертый день в роддоме обычно делают контрольное УЗИ и только потом, если все в порядке, готовят выписку.
Плановое кесарево сечение – это заранее запланированное оперативное мероприятие, назначаемое беременным, имеющим противопоказания к естественному родоразрешению. Операция назначается, когда присутствуют абсолютные показания для ее проведения. Вопрос о необходимости родоразрешения именно таким способом решается гинекологом предварительно.
Женщина проходит тщательное обследование у гинеколога, окулиста, терапевта, эндокринолога и прочих врачей. Если специалисты придут к мнению о необходимости кесарева, то женщине назначается дата операции, примерно за неделю-полторы до которой пациентку кладут в роддом. Беременной необходимо заранее определиться с типом обезболивания. В ходе операции разрезают стенку брюшины и матку, а потом через проделанные разрезы производят извлечение ребенка.
Все чаще при плановом кесаревом сечении делают поперечный разрез, который является более косметическим, нежели вертикальный шов, пересекающий брюшину от пупка и до лобка. Подобные родоразрешающие операции в акушерской практике встречаются достаточно часто, спасая жизни тысячам младенцев.
Ход планового оперативного родоразрешения
В операционной женщине выдается шапочка, а также бахилы. Чтобы избежать развития тромбоза, беременной перетягивают ноги специальными эластичными бинтами или надевают компрессионные чулки. Остальную одежду снимают и укладывают пациентку на стол. Затем, когда делают анестезию, женщину могут положить на бок (спинальное обезболивание) или попросить сесть (эпидypaльная анестезия). После этого подключают инфузию, а на руку одевают манжету для контроля за АД.
Чуть ниже гpyди женщины устанавливается специальная ширма, чтобы отгородить область операционных мероприятий. Женщине устанавливают катетер, кожный покров живота обpaбатывают специальным дезинфицирующим раствором и накрывают специальной стерильной тканью.
Как проходит плановое кесарево сечение? Когда анестезирующий препарат начнет действовать, беременной делают рассечение брюшины и маточной стенки, после чего аккуратно извлекают ребенка. Врач перерезает пуповину и передает малыша неонатологу для обработки, осмотра и оценки жизненных показателей. На все это отводятся незначительные сроки, занимающие порядка 10 минут. Если родильница чувствует себя удовлетворительно, то ребенка ей ненадолго прикладывают на гpyдь.
После чего извлекается плацента. Хирург тщательно обследует полость матки и при отсутствии отклонений зашивает ее стенку рассасывающимся материалом. Аналогично зашивается брюшная стенка. Чтобы не осталось обезображивающего рубца, врач делает косметический шов, который затем обpaбатывается антисептическим средством и закрывается повязкой. От начала и до окончания оперативного родоразрешения успевает пройтипорядка получаса.
Особенности планового кесарева сечения
Кесарево сечение может быть экстренным и плановым, то есть проводимым в установленные ранее сроки или раньше этого времени, а то и вовсе женщине, у которой эта операция не планировалась. Чего ждать от оперативного родоразрешения? Как к нему готовят женщину? В чем сложности восстановления организма после операции? И какие плановое кесарево сечение имеет причины для проведения?
Обычно о возможной операции, при наличии каких-либо оснований к ней, женщина узнает заранее, еще за несколько недель до предполагаемого срока начала родовой деятельности, от врача женской консультации, ведущего ее беременность. Однако о том, будет операция или нет, вопрос решает не он. И не врач выписывает направление в больницу, чтобы его пациентке была выполнена плановая операция кесарева сечения. От врача, ведущего беременность, требуется только направление в родильный дом, а именно — в отделение патологии беременности. Вопрос же об операции, ее необходимости, сроках проведения, анестезии принимается непосредственно врачами родильного дома.
Обычно плановое кесарево делают на сроке, максимально приближенном к предполагаемой дате родов. Но без особых показаний не в выходные или праздничные дни. Особенно это актуально в условиях небольших родильных домов маленьких городков, где нет постоянно дежурящих в родильном доме анестезиологов.
При поступлении в отделение патологии беременности женщину тщательно обследуют. Пусть даже она перед госпитализацией уже сдавала анализы мочи и крови, она обязательно все пересдает. Помимо общих анализов, у нее берут кровь из вены на ВИЧ, RW (сифилис), гепатиты, биохимический анализ, сахар, группу крови и резус-фактор. На большом сроке, особенно при низком артериальном давлении, утром, натощак, при сдаче крови из вены женщине может стать плохо. Если вам уже было нехорошо во время сдачи крови, попросите медицинскую сестру сделать ее забор у вас в лежачем положении, на кушетке. А сразу после съешьте кусочек шоколада. Он быстро вернет вам бодрость.
Подготовка к плановому кесареву также включает обход разных врачей. Обязательно окулиста, терапевта, отоларинголога. За день до операции выполняется ЭКГ. Проводится беседа с анестезиологом. Если госпитализация осуществляется за несколько дней до операции, женщине могут делать капельницы с физраствором. Это необходимо для насыщения организма жидкостью, ведь при оперативном вмешательстве ожидается большая кровопотеря. Эта жидкость пойдет на ее восполнение. Кроме того, стандартно женщинам делают внутривенные уколы «Пирацетама» — препарата, улучшающего мозговое кровоснабжение.
Вечером перед операцией женщину клизмят. Очищение кишечника проводят повторно утром. Ставят катетер в мочевой пузырь. Ну а далее, работа врачей и мед. сестер. То, как проходит операция планового кесарева — насколько успешно, зависит от них, ну и от индивидуальных особенностей здоровья роженицы и течения ее беременности. Женщине делают спинальную (эпидypaльную) анестезию или эндотрахеальный (общий) наркоз. Разрез брюшины обычно выполняется в нижнем сегменте живота, поперечный, реже вертикальный. Второй заживает хуже и дает больше осложнений. Потому выполняется только, когда проводится экстренное кесарево сечение, особенно при недоношенной беременности, или плановое, но с угрожающим жизни состоянием роженицы или ребенка. Плох этот тип разреза своей неэстетичность и длительной заживляемостью. Это не только снижает качество жизни женщины в первые месяцы после операции, но и негативно сказывается на наступлении и протекании следующей беременности. Так, осложнения после планового кесарева сечения в виде несостоятельного рубца на матке, в случае горизонтального разреза, — это редкость. Правда, здесь играет роль не только тип разреза, но и операции и послеоперационного периода.
Таким образом, вырисовываются следующие плюсы и минусы планового кесарева.
- нет родовой боли;
- нет боязни за то, что у ребенка будет родовая травма;
- нет разрывов промежности, шейки матки.
- длительное восстановление после кесарева сечения, заживление швов и проблемы в виде грыж и других хирургических осложнений;
- проблемы с налаживанием грудного вскармливания (из-за несвоевременного приложения ребенка к гpyди и редкого ее сосания);
- часто развивающийся эндометрит (воспаление матки), требующий лечения антибиотиками — распространенные последствия операции кесарева сечения;
- возможное расхождение рубца во время следующей беременности;
- послеоперационные боли;
- необходимость использования кoнтpaцепции, планирования беременности не ранее, чем через два года после операции.
Причины проведения кесарева сечения
Выделяют три основные группы показаний:
- Показания, при которых оперативное родоразрешение проводят планово и заранее назначают дату операции;
- Показания к экстренной операции;
- Показания к вмешательству, которые возникают во время родов.
А причины делятся на относительные, когда есть вероятность проблем со здоровьем у беременной и малыша, и абсолютные ― у женщины имеются патология родовых путей, при которой естественные роды невозможны.
Плановое вмешательство проводят в следующих случаях:
- предлежание и врастание плаценты;
- несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения, удаления миоматозных узлов и др.;
- узкий таз II степени и выше, деформация костей таза, объемные образования яичников, матки, рубцовые шейки матки и влагалища;
- выраженный симфизит ― изменение в лонном сочленении со значительными болями и воспалением;
- предшествующие пластические операции на шейке матки, влагалище, травмы;
- при тазовом и смешанном ягодичном предлежании плода, при многоплодии, когда присутствуют другие отягощающие факторы;
- злокачественное новообразование, миома матки с множественными узлами;
- поперечное положение плода, задержка развития, масса ― 4500 граммов и больше;
- преэклампсия с тяжелым течением и эклампсия, пересадка почки у беременной в анамнезе;
- миопия высокой степени с изменениями на глазном дне;
- герпес наружных половых органов с высыпаниями;
- гибель или инвалидизация ребенка в процессе предыдущих родов неоднократные попытки ЭКО с дополнительными осложнениями.
Необходимые ограничения после кесарева
Первые 1,5‒2 месяцев стоит ограничить подъем тяжестей с весом более 3,5‒4 кг и активный спорт.
Нагрузки начинайте включать постепенно через полтора месяца. Конечно же, перед этим нужно проконсультироваться со своим врачом: могут быть сдвиги с учетом особенностей вашего организма.
Из упражнений исключите те, которые предполагают нагрузку на плечи, руки, верхнюю часть спины, так как это может повлиять на выработку молока. Также избегайте наклонов, приседания.
На такой же срок (1,5‒2 месяцев) запрещены сексуальные отношения. В этом вопросе также следует опираться на рекомендации гинеколога, который вас будет вести в женской консультации. Если врач не запрещает, нет выделений, но есть желание, то ограничений нет. Заранее обдумайте, как будете предохраняться.
После кесарева нельзя принимать ванну, посещать бани и сауны. Теплый душ ― более предпочтительный вариант.
Думаем, нет необходимости рассказывать о вреде стресса для мамы.
Оценка рубца на матке
Как вы хотите, чтобы мы его оценили? Вы хотите, чтобы мы оценили, будет ли он состоятелен или несостоятелен в родах? Очень трудно оценить этот рубец, потому что он может смешиваться с соседними тканями. Он в большинстве случаев будет виден (структурно), но реально понять, что в нем происходит, с точки зрения состоятельности шейки матки, когда вы пойдете на следующие операции кесарева сечения, бывает очень сложно.
Здесь получается такая история, что оценка состоятельности шейки матки для последующей беременности с точки зрения того, можно или нельзя рожать, фактически заключается в следующем: если врач видит полный разрыв миометрия, так что толщина миометрия в этой зоне составляет меньше 1 мм (!) – это является очень серьезным риском того, что такая матка может не выдержать роды. Если больше 1 мм – мы не знаем.
Если тут есть какие-то выпячивания слизистой оболочки матки наружу, безусловно, это является очень серьезными моментами. Но смотреть на это всё нужно вне беременности. Когда речь идет об оценке, этот рубец на матке нужно оценивать, как правило, если операция была в нижнем маточном сегменте.
Я на своей практике, которая уже получается с 1987 года, только 1 или 2 раза видел женщин после операции корпорального кесарева сечения. И ни разу не видел, чтобы эту операцию кто-то делал из моих знакомых или в кругу, чтобы просто так.
Были какие-то случаи, редчайшие, когда для проведения корпорального кесарева сечения были какие-то исключительные показания. Кесарево сечение сейчас всегда проводится в нижнем маточном сегменте. И рубцы, как правило, очень хорошие. И рваться они могут в основном только в родах.
А угрозы разрыва нужно смотреть на более поздних сроках, либо как рекомендуют наши немецкие коллеги сейчас — смотреть до беременности. Мы сейчас об этом поговорим. И смотреть те признаки, которые могут мешать.
Естественные роды после кесарева сечения
У нас роды после операции кесарева сечения возможны, но всё равно это очень небольшой процент женщин. Я помню, когда я ещё работал на кафедре, мы разговорились с моим шефом Николаем Михайловичем Побединским, он говорил: «У нас был один такой, который докторскую защищал на родах через естественные родовые пути после операции кесарева сечения. Никто не хотел ему помогать. Он сам приезжал; сам принимал эти роды от начала до конца; набрал определенное количество материала; поседел за это время, пока писал докторскую диссертацию. Докторскую диссертацию свою защитил и сказал: «Всё, больше никогда не буду принимать роды после операции кесарева сечения через естественные родовые пути! Потому что вот так, вот так, и так…»
Но, слава богу, у нас есть все-таки международное сотрудничество, и наши врачи ездят на международные конференции, встречаются и так далее. Поэтому уже с начала 2000-х годов многие центры, особенно те, которые предоставляют услугу платных родов, дают такую возможность. Если нет осложнений, давайте попробуем вести роды через естественные родовые пути. И в этом ничего плохого нет, скорее, это только хорошо.
И когда мы оцениваем толщину рубца, вы должны понимать, что она важна прежде всего для той категории женщин, которые планируют рожать сами через естественные родовые пути. Это обязательно должно быть согласовано с той клиникой, где вы будете рожать. Если у вас есть такое желание, то вы должны понимать, что вы идете на определенный риск, и врачам это тоже создает определенные сложности, для того чтобы правильным образом наблюдать.
В этих случаях, конечно, очень важно: если меньше 3,2 мм уже нужно задуматься; если меньше 2,5 мм – лучше не рисковать. Я имею в виду толщину рубца. Потому что здесь вероятность осложнений будет больше. Безусловно, нужно разговаривать об этом непосредственно с врачом, который будет вести роды.
Вот, пожалуй, главное, что я хотел сказать. Об этом можно говорить ещё очень и очень много, нельзя просто игнорировать проблему. Есть очень большая категория женщин, у которых есть рубец на матке, хотя иногда проблема преувеличивается.
Когда речь идет о первом кесаревом сечении, желательно взвешивать все «за» и «против». Не нужно торопиться. Это та операция, которая, безусловно, сохраняет жизнь вашему ребенку, сберегает ваше здоровье. Но зачем делать, если нет никаких показаний? Доверяйте врачам, доверяйте мнению специалистов, которые с этим работают. Не надо провоцировать врачей на то, чтобы сделать ненужную операцию тогда, когда она в принципе не нужна. Вот это первый принцип.
Второй принцип. Он заключается в том, что если у вас была операция кесарева сечения, спустя какое-то время — год или два, или хотя бы перед следующей беременностью — оценить состояние рубца у хорошего специалиста, эксперта, который хорошо может оценить разные параметры анатомии шейки матки.
Следующий момент касается оценки состояния на ранних сроках беременности. То есть на ранних сроках беременности важно, чтобы вас посмотрел очень хороший врач, который оценит наличие или отсутствие тех признаков, о которых мы с вами сегодня говорили.
Если мы видим какие-то отклонения, то нужно совершенно четко понять, есть ли риск того, что там может быть Placenta accreta — плотное прикрепление плаценты или приращение, или проращение плаценты. Это нужно понимать, начиная с ранних сроков беременности. В некоторых случаях может потребоваться МРТ. У нас МРТ прописано в одном из приказов о порядках оказания медицинской помощи. Эта процедура абсолютно безвредная. И вы должны знать, что никакого облучения плода при этом не происходит. Если нужно, тогда нужно это делать.
Очень часто все эти подозрения можно определить с помощью хорошего врача ультразвуковой диагностики, который увидит, не пропустит. Это очень важный момент.
Основные показания к плановому кесареву сечению:
— полное предлежание плаценты,
— выраженные степени сужения таза,
— рубцовые изменения влагалища и шейки матки,
— опухоли мягких и костных частей таза, мешающие продвижению головки плода,
— рубец на матке после предшествующего кесарева сечения или консервативной миомэктомии,
— экстремальные формы позднего гестоза,
— заболевания матери (миопия высокой степени, заболевания почек, сердечно-сосудистой системы, любая локализация онкозаболеваний),
— поперечное и косое положение плода, тазовое предлежание у мальчиков,
— тазовое предлежание плода при массе его свыше 3500 г при доношенной беременности,
— гигантский плод,
— беременность после ЭКО,
— выраженный симфизит,
— обострения генитального герпеса перед родами,
— гибель и инвалидизация ребёнка в предыдущих родах.
После кесарева разрешены любые движения
Органы репродуктивной системы приходят в норму через 6-8 недель после кесарева сечения, поэтому занятия физкультурой можно возобновить не ранее этого времени. Тем более, что в первые недели женщина и так будет приспосабливаться к уходу за ребенком, больше двигаться, меньше отдыхать, так что дополнительной физкультуры и не понадобится.
Послеоперационный рубец формируется в течение полугода, поэтому вы можете испытывать боль при физических нагрузках в области живота. Пресс в таких случаях можно начать качать только через 3-4 месяца после операции или даже позже. Четких рекомендаций не существует и чаще всего это – личный выбор женщины, основанный на ее самочувствии.
Важно не гоняться за рекордами. При появлении боли нагрузки должны быть уменьшены. Если в течение какого-то периода времени боль не утихает, это повод для консультации врача.
После кесарева разрешены любые движения, в том числе наклоны, приседания, но важно понимать, что в некоторых позах женщина может испытывать больше боли. Такие положения тела нужно избегать или ограничивать.
Сегодня в ряде перинатальных центров становится популярным метод кесарева сечения, предложенный более 20 лет назад израильским врачом Михаэлем Штарком. От классической такая операция отличается меньшей травматичностью и меньшим временем на проведение хирургических манипуляций. Врач делает лишь два надреза – на коже брюшины и на матке, все остальное он разводит руками, отодвигает, а потом возвращает на положенное место. Нет необходимости ушивать отдельно мышечную ткань.
Операция по Штарку длится не более 20 минут. Это снижает вред для матери и плода из-за действия анестетиков, препаратов, использованных для обезболивания. Риски кровотечений после сечения по Штарку ниже, поскольку нет лишних надрезов и рассечений. Реабилитационный период после такой операции тоже более легкий и менее продолжительный, женщина быстрее встает.
Операцию, которая идет меньше по времени, увы, можно делать не всем. Есть перечень противопоказаний, к которым относятся миомы, узлы, крупные вены в области раздвижения. В этом случае врач прекратит ручное разведение и будет проводить оперативные роды классическим методом. Споры о сечении по Штарку в профессиональной врачебной среде не утихают, у метода есть свои почитатели и противники.
Виды операции и показания к ней
Кесарево сечение — родоразрешающая операция, которая подразумевает извлечение малыша и плаценты через разрез на животе. Операция может проводиться экстренно — по жизненным показания и непредвиденным обстоятельствам, возникшим внезапно и сделавшим физиологические роды невозможными или крайне опасными. В плановом порядке операцию проводят в случае обнаружения обстоятельств, являющихся прямыми или относительными показаниями к оперативному родоразрешению еще в период беременности.
Плановое кесарево отличается от экстренного отсутствием спешки, наличием тщательной подготовки. Осложнения после плановой операции происходят реже. Также разные виды оперативного вмешательства подразумевают разные показания. Если экстренное кесарево сечение делают в основном при слабости родовых сил, отсутствии эффекта от стимуляции в одной из стадий начавшихся физиологических родов, при отслойке плаценты раньше срока либо при острой гипоксии плода, угрожающей жизни малыша, то показания для плановой операции более обширны.
Возможные осложнения при неправильной обработке или ее отсутствии
В первые сутки после кесарева сечения возможно повышение температуры до 38°C и увеличение количества лейкоцитов в крови3.
В современном медицинском сообществе активно практикуют стратегию «Ускоренного восстановления после операции» – роженице назначают обезболивание, осуществляют профилактику постоперационных тромбов, рекомендуют раннюю двигательную активность.
Через 4-6 часов после операции разрешают садиться в постели, опускать ноги на пол, затем ходить. Это уменьшает риски развития тромбозов, застойных явлений в лёгких, формирования спаек в брюшной полости3.
Однако женщина может столкнуться со следующими проблемами при заживлении шва:
Расхождение шва и/или апоневроза передней брюшной стенки. Поэтому после операции не рекомендуют поднимать тяжести.
Когда можно планировать беременность после кесарева сечения?
Абсолютный запрет на беременность после кесарева сечения встречается нечасто и обычно не связан именно с операцией. Не рекомендуют беременеть женщине чаще всего из-за патологий, выявленных или возникших при беременности, которые и стали основанием для операции.
А вот временный запрет на беременность сразу после кесарева сечения бывает всегда, ведь это серьезная хирургическая операция с последствиями для организма. Кесарево сечение в Российской Федерации не проводят по желанию, а только по медицинским показаниям, то есть в том случае, когда без него действительно нельзя обойтись. Все время, вплоть до полного заживления рубца необходимы надежные способы контрацепции, потому что беременность сразу после кесарева опасна для матери и плода. Аборт в период заживления также крайне нежелателен.
Вторая беременность после кесарева сечения рекомендуется через два-четыре года после первой. За это время сформируется крепкий рубец, матка будет готова принять плод и выносить его. Однако только врач после осмотра и исследований сможет оценить состояние рубца и матки. Важны даже ткани, из которой сформировался рубец. В идеале он должен образоваться из мышечной ткани. Поэтому еще при планировании зачатия следует пройти процедуры гистероскопии и гистерографии, чтобы убедиться в том, что рубец полностью зажил. Почему это так важно?
Схватки, заставляющие матку при родах буквально выталкивать ребенка, настолько сильны, что незаживший рубец может раскрыться. Это означает, что плод, скорее всего, погибнет и жизнь матери тоже окажется под угрозой.
Только отдельным женщинам, забеременевшим раньше, чем матка полностью зарубцевалась, повезло родить здоровых детей, несмотря на осложнения, и их повторная беременность после кесарева завершилась благополучно. Некоторые из этих женщин активно делятся своими историями в интернете, призывая не слушать специалистов, советующих подождать с беременностью, и вынашивать ребенка в любом случае. Но следует помнить, что множество женщин, которые забеременели вскоре после кесарева вопреки рекомендациям врачей, уже не смогут поделиться своими историями.
Поэтому относитесь критически к подобным «счастливым» примерам. Подумайте, стоит ли подвергать угрозе свою жизнь и будущее своих уже рожденных детей?
Беременность после двух кесаревых сечений
В нашей стране кесарево сечение не рекомендуется проводить более трех раз, поскольку даже третья беременность после двух кесаревых может проходить с большими осложнениями.
Осложнения появляются в первую очередь из-за рубцов. Невозможно проконтролировать процесс заживления разрезов на матке. Само наличие шрамов может деформировать матку и окружающие ее ткани, что приведет к проблемам с кровоснабжением, формированием плаценты, развитием плода.
И если беременность после одного кесарева имеет все шансы пройти без серьезных осложнений, то забеременевшей после двух операций женщине грозят:
- кровотечения,
- деформация внутренних органов,
- преждевременные роды (при которых потребуется экстренное кесарево сечение),
- нанесение повреждений мочевому пузырю и кишечнику,
- интоксикация.
Экстренное посещение гинеколога
Также необходимо понимать, что встречаются ситуации, когда обратиться за помощью к доктору необходимо незамедлительно. Это:
- повышение температуры тела. Измерять ее важно в локтевом сгибе, либо за щекой. В подмышечных впадинах температура всегда будет выше, и связано это с лактацией;
- изменение характера и объёма выделений из половых путей. Выделения с неприятным запахом и обильно кровяные обязательно должны насторожить;
- болезненные ощущения в области малого таза;
- выделения из послеоперационного рубца;
- покраснение и уплотнение молочных желёз.
При обнаружении вышеперечисленных симптомов необходимо обратиться в роддом, где прошли роды, в течение 42 дней. Если роженица не предъявляет жалоб, то через 40 дней она обращается к акушеру-гинекологу амбулаторно.
Врач обязательно:
- произведет осмотр на гинекологическом кресле и оценит размеры матки, состояние ее шейки, характер выделений и правильность заживления швов, если таковые имеются;
- произведет забор мазка на степень чистоты и онкоцитологию;
- при необходимости назначит УЗИ органов малого таза и дополнительные исследования.